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第二军医大学硕士学位论文第一部分特异度实际未患病且被诊断为阴

gecimao 发表于 2019-07-20 00:50 | 查看: | 回复:

  第二军医大学硕士学位论文第一部分特异度实际未患病且被诊断为阴性的概率就是特异度 漏诊率也就是假阴性率误诊率 灵敏度与特异度具有不受患病率影响的优点其取值范围均在 之间 其值越接近于 说明其诊断试验的价值越好。当比较两个诊断试验时 单独使用灵敏度或特异度 可能出现一个诊断试验的灵敏度高、特异度低 而另

  第二军医大学硕士学位论文第一部分特异度实际未患病且被诊断为阴性的概率就是特异度 漏诊率也就是假阴性率误诊率 灵敏度与特异度具有不受患病率影响的优点其取值范围均在 之间 其值越接近于 说明其诊断试验的价值越好。当比较两个诊断试验时 单独使用灵敏度或特异度 可能出现一个诊断试验的灵敏度高、特异度低 而另一个诊断试验的灵敏度低、特异度高 无法判断哪一个诊断试验更好。由此 有人提出了将灵敏度和特异度结合的诊断试验评价指标 如阳性似然比、阴性似然比等。阳性似然比 真阳性率与假阳性率之比 即灵敏度与误诊率之比就是阳性似然比 其值越大检测方法证实疾病的能力越强。阴性似然比 假阴性率与真阴性率之比。即漏诊率与特异度之比为阴性似然比 一地 的取值范围为其值越小 检测方法排除疾病的能力越好。“似然比”表达的是在某种诊断性试验某个数值范围内患有或不患有某种疾病的概率 似然比是将敏感度及特异度较好结合起来的指标 分为阳性似然比及阴性似然比两种。前者数值越大 当试验结果阳性时 诊断某病可能性越大 后者数值越小 当试验正常时 患某病可能性越小。临床实践中 阳性似然比如果大于 或阴性似然比小于 都可以提供令人信服的诊断证据 而阳性似然比大 和阴性似然比小于 也是有力的诊断证据【 “似然比”可用丁二连续性试验和诊断结果为多分类指标比较 区别于一个诊断阈值判断阳性或阴性的诊断试验 优点是减少了二分类指标信息的丢失 通过公式 求验后概率可以确定诊断试验检测结果阳性时患病的概率有多大。验后概率 曲线许多诊断试验 特别是实验室诊断多为连续性的生化指标 对于这种连续变量常可用 曲线表示 也称为受试者工作特性曲线。诊断性试验 的质量通常用敏感度和特异度来衡量。在同一试验中 如果取不同的临界值 则可得到不同的敏感度和特异度 以敏感度 真阳性率 特异度这个值 假阳性率 将这些点在坐标上标出并连成线就可得到一条 曲线。曲线上最接近左上角的一点的坐标就表示这一试验的敏感度和特异度。对诊断试验准确性的判断一种测量方法就是测定 曲线 的面积。如果两个试验一个值为 当然就没有试验值为 的好了。对同一检测指标的多个不同试验进行 分析 可根据它们的比值比 的权重 用一条 曲线表示出来 这条曲线称为 曲线 从这条 曲线得到该组研究的敏感度和特异度 这样的方法称 或集成法。诊断比值比 这个指标被广泛应用于测定诊断试验的准确性上。 第二军医大学硕士学位论文第一部分 可以把敏感度和特异度 阳性似然比和阴性似然比结合起来 是系统评价中合并备项研究数据的好方法。 【敏感度敏感度 特异度特异度】 阳性似然比 阴性似然比阳性预测值 在通常的情况下 肖要对菜疾病作出诊断时 并不知道金标准的结果 只知道诊断试验足阳性或阴性。丽临床医生更想知道的是 当诊断试验阳性时 受试者真正有病的概率有多大 阴性时义有多大把握排除此病。这就需要引入阳性预测值与阴性预测值的概念。一孤砸 表示先验概率在医院中为怀疑患有某病的概率。而在总体人群中就是患病率。当灵敏度与特异度为常数时 增加患病率 可以使阳性预测值升高。 诊断试验结果阴性时受试者实际为非病例的概率。一 必须注意当且仅当样本患病率 上面阳性预测值与阴性预测值的公式可简化为这两个简化的公式一般用于某特定人群 如限定研究对象为“进入某医院的急性持久胸痛病人” 这类人群的患病情况往往在不同级别医院不一样 因此适合大医院或教学医院的诊断标准不能轻易照搬于基层小医院或流行病学现场。 矿的取值范围任之间 对于相同的患病率 其值越接近 。检测方法的诊断价值越赢。 诊断试验系统评价的主要步骤第一步决定系统评价的目的及所评价的诊断试验的应用范围。文章中要清楚的表述出这项试验的目的是什么 所要诊断的疾病的特点和参考的金标准是什么 这项试验在临床上还存在哪砦问题 以及相关的背景资料 所做的系统评价是评价单个试验还是比较不同试验方法的准确性 第一 文献检索。包括手检索和电子检索。但在诊断试验的电子检索中侵 诊断试验的名称 敏感性很高 特异性不高。所以在检索中使用疾病的名称是很有 的。另外住检索中使用一螳检索词将检索剑的文献进行过滤。使最后检索剑的文献大多是关丁 诊断的准确性的 二军医大学硕士学位论文第一部分行研究的评价和数据提取遇到分歧 可由第三名作者进行判断或由先前的两名作者进行讨论得出一致的结论。对研究的评价上要注意以下几个方面 、病人的选择上避免频谱偏倚理想的研究对病人的选择是在一个相关的有临床症状的人群中 病人的选择应该是随机的 这样可以避免选择偏倚。如果选择的样本不能代表有此 临床症状的人群就会产生所谓的频谱偏倚。如在病例对照中很容易通过诊断有病或无病选择两组病人 但这种方法就会导致偏倚。因为选择已证明有病的病人在试验组将会导致诊断试验的灵敏度增高 而选择健康的人员在对照组将会导致试验的特异度增高。这就产生了频谱偏倚。所以除非广泛选取有或无疾病的对象 否则研究就可能获得错误的高灵敏度、特异度估计值 导致频谱偏倚增高 金标准的确立及使用中产生的偏倚诊断试验研究的关键是确立金标准 且金标准的使用中也会产生各种偏倚 如混杂偏倚和证实偏倚 、试验中盲法的使用理论上双盲的试验结果是可以减少偏倚的。如常见的 偏倚和 偏倚 、减少发表偏倚收集文献时要注意收集一些灰色文献 就是那些未发表的文献以及实验结果是阴性的文献。这些文献的收集比较困难 但是完全忽略它们 就会导致发表偏倚的产生 使分析的结果高出实际的结果。第四步、提取数据 进行 分析。 分析有两个过程 包括对单个研究的数据进行统计及分析 然后再对各研究的统计量进行合并 在这个过程中需要注意以下几个方面 、不同诊断阈值对试验准确性的影响诊断试验的系统评价中包括的研究可能有不同的诊断阈值 一些试验可能使用不同的具体数值作为阈值划分阳性或是阴性结果 而由于实验者的不同也可能导致对结果的判断也不同。所以对诊断阙值的选择可以根据疾病的流行性来确定 当疾病很少时 可以定一个比较高的诊断阈值点 这样可以避免大量的假阳性结果的产生 这些诊断试验的准确性可以作 曲线来检验 研究结果之问的变异程度首先可以用敏感度和特异度绘出 然后合并各研究的统计量。作出一条最适合的 曲线 这样优于单纯的合成一个同定的值 、考虑敏感度与特异度的非线性关系诊断试验的性能不仅由敏感度决定 也由特异度决定。所以诊断试验 分析同时需要考虑两个指标 如果分别对敏感度和特异度进行加权 然后采用一般的平均率进行 分析 将会失去敏感度与特异度阃的非线性关系。可以将各项研究的值用 曲线表示 检验敏感度和特异度的异质性 测定之间的联系。研究间的敏感度和特异度的异质性可以用标准方差来检验。计算敏感度和特异度之间的联系可以用相关系数。如果敏感度和特异度之间有联系 用加权平均就会导致对诊断效果的低估 也就是平均的敏感度和特异度总是在 曲线以下 然而 当系统综述中的研究是小样本的 对异质性和相关性的检验将可能无统计意义 因为诊断阙值的影响可能会存在 但是不能被统计检验出来。考虑敏感度和特异度之间的非线性关系。合并研究结果最佳的方法就是作出一条汇总受试者工作特征曲线 曲线 、估计曲线的方法最简单的估计 曲线的方法就是假设这条曲线是对称的 即“敏感度 特异度” 这样可以通过用标准的 分析合并诊断比值比 得到一条 可以把敏感度和特异度阳性似然比和阴性似然比结合起来。是系统评价中合并各项研究数据的好方法。可以通过公式作出 曲线图。当诊断阈值不同时 也会随之改变 曲线就是不对称的。 ‘提出了一种方法可以允许诊断阈值改变合并 曲线的方法作出 曲线图。对同一诊断指标的多个研究进行 曲线分析后 可求得这一诊断性试验的合并敏感度和特异度 方法与 曲线一样 曲线上最靠近左上角的一点的坐标 即为该试验最佳的敏感度和特异度位置。同一组内各研究的比较 可以 曲线为界。左侧 包括线上 的研究优于右侧的研究 且越靠近左上角的研究 诊断准确性越高。对同一疾病使用两种以上指标的敏感度和特异度进行比较 首先是对每种指标进行 分析 将得到的同样刻度坐标的两条或多条 曲线放在同一坐标上 越靠第二军医大学硕士学位论文第喑 分近左上角者 其诊断准确性越高‘ 。诊断试验研究的 分析 有或无阈值效应是极为重要的。在无阈值效应的情况下 可以用标准方法计算敏感度、特异度或似然比的平均权重 但是 在可能存在阈值效应时。在合并这些指标前 必须在 图上用图形表示出研究结果、统计检验异喷性、调查在敏感度和特异度之间是否有相互关联作用。如果检测出有联系 则阈值效应就可能存在。在这种情况下 简单进行敏感度和特异度的 分析 将低估诊断方法的准确性。研究结果的最佳总结是 曲线而不是单独的点。肖普通诊断比值比 存在时 的估计更为亩接。在 随阈值改变时 也可使用更复杂的方法。从文献中总结和评价诊断试验的准确性是一个复杂的工作 存在着许多方法学上的缺点 实旌上也存在偏倚。需要指出并不是所有的诊断试验都适合做 分析的 特别是对一些新的试验诊断技术和一蝼临床的检查手段 还有一些疾病的诊断缺少标准的诊断手段 金标准 这样就不适合做 分析了。对诊断试验进行系统评价 我们可以作出诊断试验准确性总的估计 决定诊断试验的准确性是否是由研究设计的某些原因所影响 是否由于哑组中的病人和实施的试验所影响 决定是否需要改进。在这个过程中产生的新的假想或尝试可以在今后的实验中予以政进 提高诊断试验的准确性。所以应用临床流行病学方法对诊断试验进行客观的系统评价 增加研究结论的统计功效 提高结论的可靠性 是提高临床诊断试验研究科学性的关键措施。二、甲状腺结节的研究现状甲状腺因损伤、炎症、自身免疫 退行性变、术后增生和新生物都可发生结节。甲状腺结节是临床最为常见的体征 尤其在现代超声下经常可以发现 临床不能触及的微小结节。鹿肖指出 甲秩腺是处于动态的内分泌器官。受机体多种因素的影响。有时可以出现代偿性腺体肥大 甚至形成结节。临床发现的甲状腺结节并非皆为肿瘤 肖发现结节时应首先排除甲状腺功能性改变 认真检壹。详细分析。甲状腺结节临床发病率女性 男性 随着年龄的增长 发病率升高。若用高分辨率 超。可发现健康入 甲状腺有结节。尸检报告岁以上不分性别 一半人有甲状腺结节。可见甲状腺结节是常见病。因而早期发现 正确区别良、恶性 是提高治愈率的关键。在甲状腺结节性病变中 绝大多数为良性 以下为恶性。在美国每年有万新发的甲状腺结节患者“‘ 其中只有 的可触诊的甲状腺结节是恶性的” 。常见的甲状腺结节主要有 胶样结节 结节性甲状腺肿 亚急性或慢性甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 自主性赢功能结节等。对于不同类型的甲状腺结节 其诊断程序和处理原则各有不同。甲状腺超声是目前最常用的检测甲状腺结节的方法 对甲状腺结节的定位和大小的估计明显优于甲状腺同位寨扫描等其他检查方法。甲状腺超声灵敏度高 可判断甲状腺的大小及数目 能确定结节为实性、囊性或囊实性混合病变。囊性结节极少为恶性 单发实性结节癌的可能性较大 囊实性混合结节也有 能为恶性。 超检查的灵敏度很大程度上受操作者水平的影响 有经验的检奁者可以发现小于 的结节。超声检奁对结节良恶性的鉴别诊断缺乏特异性““ 日随着高分辨率、高频超卢探头及彩色多普勒超声等技术的应 超声诊断甲状隙结节良恶性的准确率进一步提高。各种甲状腺结节超声声像图如下 正常甲状腺一般晕中等同声。光点分布均匀 缅弱密集 两侧叶摹本上对称庙佛 中央的峡部相连地缘规则 包膜完移 境界清晰。 甲状腺腺瘤以女性多见 一般为单发 但也有多发性者 声像 上甲状腺不夫或局限性增大隙瘤大小可从 。晕圆形或椭圆形 内部擎实质性低回声、增强回声、等网卢、囊变或出血时兰混合性回声 且有包膜或晕环、腺瘤的底部同声不衰减 其周围甲状腺组织正常。彩色多普勒血流显像示腺瘤周边的声晕处可见较丰富的血流信号。譬现环状分布 内部乳头上呵见少鼙血流分布。 结节性甲状 第二军医大学硕士学位论文第一部分腺肿是由于缺碘引起 某一阶段因缺碘引起甲状腺肿大、增生 某一阶段又因补碘引起复旧。病情反复加重与缓解 长时间增生和复旧反复交替 导致纤维间隔和结节 因而在声像图上表现为甲状腺呈不同程度不规则非对称性增大 其内见多个结节。结节大小不一 回声强弱不等 分布不均匀 结节之间可见纤维组织增性所形成的不完全的纤维光带。部分结节退行性变而有出血囊变现象 在声像图上呈现同为液性暗区 有的胶质钙化而表现为强光团后方有声影 有的在腔内出现乳头状突起。是由部分增生的上皮形成 结节周围显示不出正常的甲状腺组织 彩色多普勒血流显像示腺体内分布增多的点状血流信号 小结节或液性暗区的结节内无血流信号。 桥本甲状腺炎声像图特征是两侧叶呈现非对称性弥漫性肿大 峡部明显增厚 甲状腺实质光点粗 分布不均匀 回声低 典型者甲状腺实质呈不规则的网格样回声 部分可有单个或多个低回声小结节 边缘不规则 无包膜 周边无晕环。内部光点分布均匀 后无声衰减 彩色多普勒血流显像示 伴甲亢时其血流非常丰富 但不伴甲亢时则腺体实质内血流无明显改变 如有小结节 则其边缘及内部缺乏血流信号。 甲状腺癌 肿块无包膜 境界不清 周边组织浸润 呈蟹足样改变。内有坏死出血灶 超声像图上边缘不清 内部回声极不规则的团块状回声 肿物后方出现衰减暗区 多伴有恶性结节的钙化灶 以粗糙的和砂粒样强回声为特征 肿物周边有典型的动 静脉瘘彩色血流 砂粒样钙化是乳头状癌的特征性表现微小钙化基本可以反映病理中的砂粒体 后者对恶性结节的诊断有较高的特异性 但超声所见的微小钙化发现率低于病理中的砂粒体 如与一些纤维条索及浓聚的胶体形成的强回声相似 聚集在一起与粗大钙化不能区分 甲状腺钙化与甲状腺癌有明显关系 尤其是单发结节 而良性甲状腺病变中钙化较少 有文献报道 单发结节患者钙化与癌变发生有关 特异性和阳性预测值均高于多发结节伴钙化者。钙化的单发结节 为恶性 伴有钙化多发结节与伴有钙化单发结节具有相同相对风险。由上可见 超声探测到甲状腺钙化与甲状腺癌有很大关系 尤其是某些群体如年轻患者或伴有单发结节的患者 需要认真仔细检查和监控。甲状腺同位素扫描可显示甲状腺结节的部位、大小、数目及功能状态 一般认为 热结节为恶性的可能性极小 冷结节为甲状腺癌的发生率较高 单结节者可达 以上。用”‰ 做甲状腺亲肿瘤动态显像可进一步鉴别冷结节的良恶性。若 显像原冷结节部位在早期出现放射性填充延迟相放射性增加或未见减低 则为甲状腺癌 若冷结节部位无放射性填充或早期出现放射性填充而延迟相放射性明显减低 则为良性结节 甲状腺 检查因价格相对昂贵且对甲状腺结节诊断的价值并不优于超声检查因此在临床上较少采用。现已证实甲状腺细针穿刺细胞学检查 是最有效可靠的鉴别结节性质的方法 此法简单、安全、有效 对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值最大 可以为 的甲状腺结节提供明确诊断 其中包括大部分的良性和恶性病变。临床诊断可主要依据 的结果 有经验的术者穿刺和细胞学检查诊断准确率达 对甲状腺囊性病变及甲状旁腺囊肿还可以同时通过穿刺抽吸进行有效的治疗 但针吸活检结果受穿刺部位影响 阴性不能完全排除恶性病变的可能 有时需要重复穿刺 或在 超引导下穿刺活检 有助于获得足够细胞量并避免吸入过量的血液和囊肿液体 增加诊断的准确性。细针穿刺细胞学检查对滤泡性结节、滤泡性腺瘤及滤泡性癌的鉴别诊断有一定困难 穿刺诊断的良眭结节性病变也应每 个月定期复查 尤其是对丁二有甲状腺癌高危因素者 甲状腺细针穿刺通常用 玻璃注射器及 针头也可使用一次性注射器及穿刺架。后者虽可提高穿刺压力 但易引起出血及稀释。较小结节可在 超引导下穿刺。穿刺时患者取平卧位 垫高颈部 充分暴露甲状腺。 酒精消毒二次 术者用左手食指和中指固定穿刺侧甲状腺或甲状腺结节 右手持空针 针筒内留 空气 穿刺第 二军医丈学硕 学位论文第一部分针经皮快速刺入甲状腺内 或结节内 迅速消除负压拨出针头 穿刺局部棉球压迫 。将吸出物注于载玻片上 均匀推开 涂片待 后用 酒精固定后送检。对甲状腺囊性病变 则将穿刺针置结节中央固定 缓慢抽吸尽囊液。细针穿刺细胞学检查 是鉴别甲状腺肿瘤性结节尤其是术前诊断的一个手段。经 的甲状腺结节被诊断为良性结节而恶性结节只占同期的 被诊断为中间或可疑状态。进一步的评估依赖于甲状腺切除术术后病理检查中仅 确诊为恶性 的病人并不需要外科治疗“”。由于甲状腺良、恶性结节临床处理不同因此加强术前诊断学的研究很有必要。甲状腺肿块的 证实为甲状腺癌时 一股必须手术治疗。 例甲状腺结节的术前穿刺、术中冰冻切片及术后组织学进行了对比研究结果显示 结合超声波检查可在术前鉴定 的恶性病例。一般来说 凡细胞形态改变突出的疾病。细胞学诊断最能发挥作用。大多数甲状腺乳头状癌经 可作出明确诊断 某些变异型如商拄细胞型、滤泡型及低分化的岛状癌应用 亦能诊断。但乳头状癌也有假阴性 常见原因是肿瘤瞿囊性 因此囊性胂块应离心涂片或将液体完全抽吸后 再抽实性部分检查可减少假阴性 此外 每次抽吸要有 个细胞团 每团至少含 个细胞 才能获得满意结果。 可依赖细胞学特征对恶性淋巴瘤以及甲状腺问叶组织发生软组织肿瘤作出诊断。对甲状腺瘤样病变如结节性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺原发、继发囊肿性稿变以及甲状腺功能亢进症等在密切结合临床的条件下亦可作出诊断。 例甲状腺病变应用诊断的结果进行分析。其敏感性和特异性分别为 诊断正确率远远高于假阳性和假阴性率。的局限性在于凡病变以组织结构政变为主 强调主质与间质成分关系者则诊断困难。如胚胎型、胎儿型、非典型腺瘤与高分化滤泡性癌 与冰冻切片的不符合率达 嗜酸细胞性腺瘤与癌的区别甚难。因为细胞学同样不能评估血管或包膜浸润和甲状腺内扩散的标准 仅能作“滤泡状肿瘤”这一“含糊”的诊断 诊断的滤泡状肿瘤中有为良性病变。因此 如能配合电镜、免疫组化和分子病理等检测方法 其诊断水平将不断提高。甲状腺结节及甲状腺肿瘤的治疗通常以甲状腺细针抽吸细胞学检查结果为指导的。分化性甲状腺癌的生物学行为相对良好 经适当治疗大部分患者可获良好结果。年龄 岁以下 直径小于 的乳头状癌及轻度包膜浸润的滤泡性癌 预后较好。甲状腺癌的首要治疗方法为手术切除 但手术范嗣及手术方式依不同病理类型及病变范围有很大区别。单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌行病侧一叶甲状腺切除或加峡部切除即可。大肿瘤、多中心 及有局部淋巴结和远隔部位转移者需行甲状腺全切及受侵淋巴结切除 改良的颈淋巴结清扫术 。现一般不 张行预防性颈部清扫。妇有某种原因不能行甲状腺全切者可施实次全切除 手术后用”。 去除剩余甲状腺组织。手术后定期行… 全身扫描并测定血甲状腺球蛋 浓度 扫描有阳性显像或升高说明有肿瘤组织存在或复发 即行犬剂量” 治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌术后随访过程中还应每 年行胸部 线、甲状腺部位 等检查以期发现局部复发或肺部转移病灶。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状隙髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞 它不参与碘代谢 无摄碘能力 及内分泌治疗无效。应尽叮能早期彻底切除病灶术后 替代治疗 转移病灶直接切除或行外照射治疗。甲状腺髓样癌术后应定期监测降钙素 如降钙素升高表明肿瘤复发 应寻找转移灶并手术切除 不能切除者行外照射治疗。甲状腺’潍巴瘤对放疗和化疗都很敏感 因此如果已经确诊则不必手术 直接行外照射敢疗及化疗。如果细胞学结果虽不能诊断为癌性 日也不能排除肴称为不确定性璃变 第二二军医大学硕士学位论文第一部分可直接行单侧甲状腺切除一般不需冰冻切片 也可行短期 抑制治疗 在治疗过程中如结节明显缩小或消失可摔除恶性在治疗过程中结节继续增大 应行手术治疗 经细针穿刺细胞学诊断的良性病变可以通过以下方式处理 定期随访。如果无变化可以长期随访观察 甲状腺素抑制治疗 良性病变可直接行甲状腺素抑制治疗 也可用于随访过程中结节增大者。绝经后妇女为骨质疏松高危人群 故采用甲状腺素治疗时更应慎重 宜先行 个月的观察 在观察过程中结节无变化或缩小 仅需定期随访 结节增大行甲状腺素抑制治疗。将 抑制在 之间 一年后停药观察 硬化治疗 甲状腺良性结节及甲状旁腺腺瘤等可行硬化治疗 其方法为在超声引导下向结节中央注入无水乙醇 可每周行 次治疗 一个月内行 次治疗 放射性碘治疗或手术治疗 自主性功能性或自主性高功能性腺癌因具有良好的聚碘功能 故也可行放射性碘治疗。或直接手术 甲状腺囊性病变 包括甲状旁腺囊肿 的治疗 大部分甲状腺囊性病变为良性 故可保守治疗 行单纯细针穿刺抽吸治疗 部分囊性病变可经一次穿刺而愈 复发者可于 周后再次穿刺。经 次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗。其方法为吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水 浓度 或无水乙醇。吸出囊液行常规病理检查 必要时行 及刖等激素分析。囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿刺确定性质囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗 微小甲状腺结节 触诊不到的甲状腺结节 的处理 随着 等检查应用的增多意外发现的微小结节比率也明显增多。此类病变癌的比率与大结节的比率相同 且多为隐匿性乳头状甲状腺癌 临床很少进展 故若无甲状腺癌的危险因素 定期随访是最好的措施。但对有头颈部及上胸部放射照射史、有甲状腺癌家族史或影像学检查有可疑改变者应在超声引导下行细针抽吸活检 并作相应处理 甲状腺结节临床诊断的目的即在于鉴别甲状腺结节的性质 判断其良恶性。这对于甲状腺结节正确及时的治疗具有重要临床意义 用于甲状腺结节的诊断手段有超声、 等影像学检查还有同位素扫描以及甲状腺细针穿刺细胞学检查 。目前国内尚未见用循证医学的系统、综合、量化标准对甲状腺结节的诊断进行过客观评价报道 本文旨在研究和比较超声与 以及 对甲状腺结节的诊断价值收集了近年来国内外这三种方法对甲状腺结节的诊断价值方面的资料。进行定量汇总分析 并以此为循证医学理念引入到甲状腺疾病诊断领域进行方法学的探讨 第二军医大学硕士学位论文第一部分材料和方法一、材料检索 数据库 关于甲状腺结节诊断相关的英文和中文文献研究对象限制在人类 检索策略 甲状腺结节诊断。对各纳入研究及有关综述的参考文献目录进行筛查 对可能符合纳入标准的文献 通过进一步阅读其摘要或全文以判断是否符合纳入标准。二、方法 、文献选择通过检索共得到 诊断甲状腺结节的英文文献摘要 关丁二甲状腺结节诊断的中文文献篇。两名评价员独立复习文献并提取资料。根据 协作网提供的有关诊断试验的要求 的标准见附录四 对每一篇研究的质量进行全面评价 制定了如下的纳入标准 评价甲状腺结节诊断试验的前瞻性观察研究、有对照组的横断面研究和回顾性病例对照研究 研究前不能明确结节性质 样本量不小于 有金标准试验作对照术后甲状腺病理切片检查 文献中必须有足够的数据以供汇总分析。即通过原始数据可计算出真阳性值 假阳性值 真阴性值 假阴性值 纳入研究的患者范围全面。 、资料提取及数据分析两位作者从选中文献中独立提取了试验信息 如遇不一致通过讨论解决。提取的资料 主要包括以 内容 一般情况 文题、第一作者、期刊名、作者地址、国别、城市 乡村、发表日期、研究的资助来源、研究地点等 研究特征 研究的设计类型、盲法 包括诊断试验与参考试验的实施是否相互独立、二者是否均独立于其它临床信息等 干预措施 诊断试验和参考试验的诊断标准 观察对象 年龄 范围、平均年龄、或适用的年龄组 、性别、研究对象的选择 连续病例或按比例抽样病例 对象来源、纳入排除标准、有无症状、有无合并其它病症 评价指标 如上所述的诊断试验评价指标 灵敏度、特异度、预测值、似然比、 曲线、变异系数、 值、成本 效果和安全性等 评价资料的齐性利用统计量评价纳入研究的异质性 以此作为选择效应模型 同定效应模型或随机效应模型 进行汇总分析。值是依据 计算得出 的比数比估计值 比数比的估计值。表四格表 软件及软件包计算 诊断比值比 的自然对数值及其 选择特定的效应模型。以各个研究方著的倒数为权重计算权重灵 第二军医大学硕士学位论文第一部分敏度 特异度和权重 及其采用文献 方法建立 线性回归模型 本研究的效应量是 是为了防止数值为导致的误差 反映。判别”的能力 表示诊断试验的诊断阈值 与诊断界点的选择有关 为应变量为自变量建立线性回归模型 为线性回归模型的截距项为回归系数 反映 依赖于阅值 的程度。 得出 对方程进行对数反转换建立曲线回归方程 系数或斜率用于估计 依赖于试验临界值的程度 采用 计量 。描述曲线接近图形左上角的程度 作为诊断试验效能综合测量的评价指标。 曲线与直线的交点 值越大 诊断试验准确性越好 曲线非常接近坐标图的左上角此处诊断试验的灵敏度和特异度的理想值均为 计算 统计量 计算统计量来比较组间独立诊断试验的准确性 样本量较大时 服从正态分布。 ‘为两组曲线诊断准确性指标 分别为’对应的标准误。一一 软件绘制曲线并计算曲线下面积 曲线与左上角接近程度越大 即曲线下面积越大 则诊断试验准确性越高。 、敏感性分析按研究质量评价标准从纳入文献中逐一剔除质量差的文献后 每次重新进行汇总分析 分别计算权重 曲线下面积比较变化大小 分析汇总结果的稳定程度。还可采用不同的统计模型对资料进行统计 分别采用 模型 及加权和非加权处理以发现文献的稳定 第一二军医大学硕士学位论文第一喑分性和可能出现的异质性原囡。同时对 曲线韵对称性和非对称性也进行了处理分析。结果一、文献的特征描述及定性分析对最初检索到的文献进行粗略筛选并对用文献进行 次检索 结合手 检索 接提取 诊断甲状腺结节的英文文献 甲状腺结节诊断的中文文献篇。通过阅读标题和摘要、全文 诊断甲状腺结节的英文文献中有篇无法获得有关甲状腺结节诊断的相关指标及数据 篇研究人群不符合入选要求。 篇研究的诊断方法与本研究不符 篇未与术后组织病理对照 篇综述 篇无法获得全文 被排除 共有 篇关于 诊断甲状腺结节的英文文献入选 其中常规 穿刺诊断 超声引导穿刺诊断 篇文献同时研究甲状腺结节常规穿刺和超声引导 穿刺诊断。 篇超声诊断甲状腺结节的英文文献中有 篇无法获得有关甲状腺结节诊断的相关指标及数据 篇研究人群不符合入选要求 单纯超诊断 篇综述 篇无法获得全文 篇朱与术后组织病理对照 被排除 共有 超声诊断甲状腺结节的英文文献入选。篇关于甲状腺结节诊断的中文文献中有 篇无法获得有关甲状腺结节诊断的报关指标及数据 篇综述 篇研究的诊断方法与本研究不符 篇末与术后组织病理对照 篇样本量太少 被排除 纳入的中文文献包括 常规 穿刺诊断 篇。超声引导下 穿刺诊断 其中篇重复 入选 超声诊断甲状腺结节篇入选。最终常规 穿刺诊断甲状腺结节文献中有来自 个国家和地区的 项研究入选 有术后组织病理对照纳入研究超声引导 穿刺诊断甲状腺结节文献中有来自 个国家的 项研究入选 例超声引导有术后组织病理对照纳入研究 超声诊断甲状腺结节文献中有来自 个国家的 项研究入选 其中回顾性研究项。前瞻性研究 例超声诊断甲状腺结节有术后组织病理对照纳入研究。组纳入研究特征描述及定性分析见表 。捧除的文献具体见附录一二、提取资料中甲状腺结节诊断的相关指标。评价资辩的齐性从瓷料中提取甲状腺结节相关诊断指标包括 真阳性值 、假阳性值 、真阴性值 、假阴性值 对甲状腺结节常规 和超声引导 诊断中取材不满意的病例不作分析 对可疑的病例作为阳性进行分析。按照甲状腺结节常规 诊断、趣声引导下 诊断、超声诊断将纳入资料分为 对数据进行异质性分析计算出 值服从自由度为的卡方分布 显著水平取 值均小于 表明 组数据均不同质 需采用随机效应模型 进行汇总分析。三、统计分析本研究中由于诊断闽值效应不明显 讨论二种诊断方法的准确性 可以通过合并敏感度和特异度 最简单的是获得加权的敏感度和特异度、似然比、诊断比值比。采用随机效应模犁 进行汇总分析 甲状腺结节常规 诊断共 。超声引导诊断共

  系统评价在甲状腺疾病诊治中的应用评价,应用,系统,甲状腺疾病,甲状腺,应用评价,诊断的,反馈意见

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